Vent venligst …

Déclarer un sinistre

Veuillez remplir et envoyer le formulaire pour déclarer un sinistre.


Société/N° client

Indiquez le nom de la société ou le n° de client

Nom du déclarant

Indiquez votre nom.

N° de tél. portable du déclarant

Indiquez votre numéro de tél.

Adresse e-mail

Indiquez votre adresse e-mail ici

Quel est l’objet du sinistre ?

Indiquez le véhicule, bâtiment, bien mobilier ou autre.

Où le sinistre a-t-il eu lieu ?

Indiquez l’adresse ici.

Quand le sinistre a-t-il eu lieu ?

Indiquez la date.

Que s’est-il passé ?

Décrivez brièvement ce qui s’est passé.

Qu’avez-vous fait jusqu’à présent ?

Qu’avez-vous fait pour limiter l’ampleur du sinistre ?

Témoin/tiers

Indiquez le nom et les coordonnées du témoin ou du tiers, son n° de contrat si possible

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